Prepaga se negó a pagar derivación urgente: fallo reivindica la salud por encima del contrato
En su columna semanal en Aries, el abogado Napoleón Gambetta abordó un reciente fallo de la Justicia de Tucumán, del 20 de agosto pasado, que resolvió un caso de derivación médica urgente y reafirmó el principio de que el derecho a la salud debe prevalecer por encima de las cláusulas contractuales de las prepagas.
El caso se inició cuando una mujer afiliada a una empresa de medicina prepaga sufrió una grave enfermedad que requería atención de alta complejidad. Su médico tratante solicitó una derivación inmediata a un centro especializado en Buenos Aires, ya que el sanatorio tucumano donde estaba internada no contaba con los recursos necesarios.
La prepaga demoró 48 horas en responder al pedido, tiempo en el cual el esposo de la paciente decidió contratar un avión sanitario para trasladarla por su cuenta a la Ciudad de Buenos Aires. “La empresa le respondió después de dos días, autorizando la derivación pero a Salta, no a Buenos Aires. Cuando notificaron, la mujer ya estaba en vuelo y con un cuadro gravísimo”, explicó Gambetta.
La obra social se negó a cubrir los costos del traslado y la internación, argumentando que el afiliado se había “autoderivado” sin autorización y que el plan contratado no contemplaba reintegros por fuera de la cartilla. Sin embargo, el tribunal de primera instancia condenó a la empresa a cubrir todos los gastos: avión sanitario, clínica, hospedaje del acompañante y viáticos.
La Cámara confirmó el fallo, al considerar que la prepaga incumplió con el deber de trato digno y diligente, previsto en la Ley de Defensa del Consumidor. “El tribunal destacó que en situaciones de urgencia extrema no se puede priorizar la burocracia administrativa por encima de la salud del paciente”, detalló el abogado.
Gambetta subrayó que el fallo sienta un precedente importante: “Cuando el cuadro de salud requiere una atención que no puede ser brindada por los prestadores de la cartilla, la cobertura debe garantizarse igual, aunque el contrato no contemple reintegros. El derecho a la salud está por encima de cualquier cláusula”.
El abogado concluyó que este tipo de resoluciones protegen a los pacientes frente a dilaciones injustificadas y recordó que “el principio de celeridad y la atención inmediata son obligaciones legales de las prepagas y obras sociales, especialmente en casos de riesgo vital”.