Participación

Opinion 19 de enero de 2018
En el Instituto Provincial de la Salud de Salta comenzó a operar la Unidad de Detección y Prevención del Fraude. Esta medida sacó a la superficie un problema que se suponía invisibilizado, pero que por su naturaleza, el universo de personas afectadas y su creciente dimensión demandaba mayor atención.
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Cabe recordar que el IPSS es la principal obra social de la Provincia, con más de cuarto de millón de afiliados, la mayoría de las cuales son forzosos. Es que nadie que trabaje para el Estado tiene la libertad de elegir su cobertura de salud ni aquellos que mantienen una precaria relación laboral a través de contratos. Sí es cierto que cierto nivel de funcionarios puede contar con alguna prestación a través de empresas de medicina pre paga pero no son situaciones que se reconozcan en voz alta. En todo el país funciona el mismo esquema y la cantidad de afiliados a obras sociales provinciales supera las 7 millones de personas.

El propósito de la Unidad de Detección y Prevención del Fraude es el de sistematizar la tarea de investigación  de situaciones anómalas que se presenten con los prestadores o proveedores de la obra social. Con ella se centraliza un trabajo que efectuaban diversas áreas de manera dispersa según las características de los hechos puestos en observación.

La experiencia acopiada muestra un amplio abanico de maniobras que van desde una mal entendida contribución a la solución de problemas personales a los que lisa y llanamente son ilícitos. En algunos casos hay un entendimiento entre los prestadores y el afiliado pero en la mayoría hay un abuso de la posición dominante de éstos frente a la debilidad de una persona que necesita una asistencia urgente e inevitable.

Entre los primeros figura a la cabeza por su frecuencia el préstamo del carnet, que resulta en una atención que beneficia a un tercero ajeno a la obra social; su ejecución es posible por el común acuerdo. A partir de allí, otros hechos generalmente obligan al afiliado a avalar su comisión, por necesidad, ignorancia o desidia.

Si se tiene en cuenta que los fraudes, que mayoritariamente son cometidos por médicos, producen un daño estimado en unos 900 millones de pesos a la obra social, se puede ponderar la urgencia y necesidad de resolver la cuestión. La cifra representa el 30% de los gastos en materia de prestaciones y es estimada en base a relevamientos de todas las entidades del país pues se trata de un problema común. Solo para citar algunos ejemplos, se facturan asistencia en cirugías inexistentes o internaciones que nunca se realizaron.

Para tornar efectivos los mecanismos de control, de detección y de prevención de las prácticas fraudulentas se requiere el compromiso de los afiliados mediante una activa participación en la denuncia de anomalías o irregularidades. Este grupo, por la falta de perfección del sistema, no tiene una representación más acabada en su conducción; ello no quita que es el que le da sentido a la existencia del instituto.

Salta, 19 de enero de 2018

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